La chambre régionale des comptes Pays de la Loire a analysé l’organisation et le fonctionnement des urgences du centre hospitalier de Saint-Nazaire entre les années 2017 et 2022, dans le cadre d’une enquête nationale pilotée par la cour des comptes. Les services d’urgences étant régulièrement soumis à de fortes tensions, l’objectif est d’en identifier les causes et d’analyser leurs ressources afin de voir si elles correspondent à la réalité de leur activité.
Les urgences du centre hospitalier de Saint- Nazaire : un service régulièrement saturé
Sur la période étudiée, plus de 62 000 patients ont été pris en charge aux urgences du centre hospitalier de Saint-Nazaire. C’est un des services d’urgences les plus importants des Pays de la Loire. De nombreux patients se rendent dans le service, dans la journée ou à la fermeture des cabinets médicaux, faute d’avoir pu trouver une réponse en médecine de ville pour les recevoir rapidement. L’accès au service n’est pas régulé par le Centre 15. De plus, le centre hospitalier ne dispose pas d’une maison médicale de garde à proximité de son service d’urgences, afin de réorienter les patients les moins atteints vers ce service, ce que la CRC regrette.
L’activité des urgences du centre hospitalier est caractérisée par de fortes variations saisonnières, avec une importante augmentation l’été, du fait de la saison touristique, mais aussi l’hiver, en raison des pics épidémiques. Les urgences accueillent en moyenne 172 patients par 24 heures normalement, alors qu’elles en accueillent jusqu’à 260 pendant ces périodes. Cet afflux de patients peut conduire rapidement à la saturation du service, synonyme de dégradation de la prise en charge des patients et des conditions de travail des personnels.
Le service reçoit des adultes et des enfants de tout âge. Les enfants, qui représentent plus d’un quart de son activité, sont ensuite traités dans un service d’urgences pédiatriques spécifiques, s’ils sont âgés de moins de 15 ans et 3 mois.
La CRC note une croissance de plus de 25 % du nombre de patients hospitalisés dans le service, dont notamment des personnes âgées de plus de 80 ans. Il faut souligner l’augmentation importante de la durée moyenne pendant laquelle les patients, en particulier les patients âgés, restent dans le service des urgences, durée très supérieure à la moyenne régionale. Ces évolutions sont les marqueurs des difficultés de sortie des patients vers des services adaptés à leur prise en charge ou pour le retour à domicile. Cette situation résulte notamment de la fermeture de nombreux lits d’hospitalisation de médecine, de réadaptation et de places dans des institutions médico-sociales, en raison des pénuries de personnel.
Malgré une évaluation satisfaisante de la qualité des prises en charge aux urgences, la Haute autorité de santé considère que les enfants nécessiteraient un accueil spécifique. La qualité de l’accueil fait l’objet d’une vigilance critique et soutenue de la part des représentants des usagers. Suite à un audit organisationnel conduit par la direction, le nombre des réclamations par les patients a été divisée par deux en 2022.
L’exiguïté du service est un des facteurs de la dégradation des prises en charge des patients en période de saturation
Dès son ouverture en 2012, le service d’accueil des urgences du centre hospitalier de Saint‑Nazaire a souffert de l’exiguïté de ses locaux. Prévu initialement pour 140 passages par jour, la moyenne des passages journaliers est en réalité de 160 patients dès l’ouverture de la cité sanitaire, chiffre porté aujourd’hui à plus de 170. Des travaux d’extension sont envisagés, mais leur réalisation est conditionnée à l’accord de la société propriétaire de la cité sanitaire, d’une part, et aux possibilités de financement de l’hôpital, d’autre part.
La chambre préconise une meilleure coordination publique-privée au sein de la cité sanitaire pour l’accueil des patients en urgence
Les urgences de la cité sanitaire sont exclusivement portées par l’hôpital public, alors que les patients qui y sont admis sont orientés, selon leur pathologie, soit vers l’hôpital public, soit vers la clinique mutualiste de l’Estuaire, structure privée également présente à la cité sanitaire. La CRC considère que cette organisation, spécifique à la cité sanitaire de Saint-Nazaire, n’est pas suffisamment prise en compte pour l’accueil des patients en sortie des urgences. Actuellement, deux cellules de gestion des lits, une publique et une privée, coexistent au sein de la cité sanitaire. Elles gagneraient à être mutualisées, pour permettre une meilleure gestion des lits disponibles.
L’anticipation des périodes de tension serait optimisée par la rédaction d’une procédure de saturation des urgences, conforme aux préconisations professionnelles. Ce document, recommandé par la CRC, nécessiterait une rédaction dans le cadre d’un projet médical commun entre le centre hospitalier et la clinique. Enfin, la CRC préconise un partenariat public-privé pour l’organisation et le fonctionnement du service d’urgences voire un portage conjoint de ce service.
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